Рак предстательной железы
Заболеваемость. Рак предстательной железы (РПЖ) является одной из ведущих причин смерти мужчин пожилого возраста от злокачественных опухолей и составляет 5,6% всех новообразований. В России рак предстательной железы занимает 4-ое место.
Факторы риска: наследственность (если у мужчины отец или брат страдает РПЖ, вероятность заболеть удваивается), повышенное потребление животных жиров, низкое потребление витамина Е, дефицит витамина D.
Патологическая анатомия. Почти все раки простаты — аденокарциномы (мелкоацинарная, крупноацинарная, криброзная, солидно-трабекулярная). Реже регистрируют переходноклеточный и плоскоклеточный раки • Большинство опухолей простаты возникает на периферии органа; лишь 25% раков образуется в центральных отделах предстательной железы • Чаще всего (более 90% случаев) отдалённые метастазы поражают кости, несколько реже — мягкие ткани, лимфатические узлы, лёгкие и печень.
Классификация TNМ
• Первичный очаг• Tx – первичный очаг не исследовался Т0 — первичная опухоль не определяется • Т1 — опухоль не проявляется ни клинически, не пальпатороно, не визуализируется T1a – случайная находка, опухоль не более 5% резецированной ткани T1b – случайная находка, опухоль более 5% резецированной ткани T1c – опухоль выявлена при пункционной биопсии, проведенной при повышенном ПСА Т2 — можетт быть визуализирована в простате, не прорастает за пределы капсулы T2a – опухоль локализуется в одной доле T2b – опухоль локализутс я вобеих долях Т3 — опухоль прорастает за пределы капсулы простаты T3a – опухоль прорастает за пределы капсулы простаты с одной стороны или с обеих T3b – опухоль прорастает в семенные пузырьки Т4 — опухоль прорастает в окружающие ткани или органы: шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер мочевого пузыря, прямую кишку, мышцу поднимающую задний проход.
Клиническая картиназаболевания в момент первичной диагностики — пальпируемый очаг уплотнения простаты (наблюдают более чем у 50% больных), дизурия, задержка или недержание мочи, гематурия, поллакиурия.
Диагностикаранних поражений простаты остаётся трудной • Физикальное обследование. Пальцевое ректальное исследование — основной метод диагностики рака предстательной железы. Лишь 15-40% опухолей простаты, выявленны при пальцевом ректальном исследовании • Гистологическое исследование тканей, удалённых при аденомэктомии, лишь в 10% случаев выявляет начальный злокачественный рост • Остальные случаи составляют запущенные раки; часто рак предстательной железы обнаруживают при клиническом обследовании больных с метастазами в костях • В случаях рака, прорастающего капсулу предстательной железы, находят повышенную активность кислой фосфатазы. У больных с отдалёнными метастазами данный показатель повышен более чем в 80% случаев. Активность кислой фосфатазы следует определять до ректального исследования или массажа простаты, т.к. после подобных процедур в крови наблюдают неспецифическое повышение этого фермента в течение 1–2 сут • В качестве диагностического маркёра определяют в сыворотке специфический Аг простаты, но возможны ложноположительные результаты.
Подтверждение диагноза• Точный диагноз позволяет установить пункционная биопсия простаты, выполненная через прямую кишку, промежность или уретру • Лабораторные исследования используют для оценки функции почек, в то же время радиоизотопное сканирование костей, рентгенография, экскреторная урография, КТ таза и/или забрюшинного пространства позволяют обнаружить метастазы в различных органах.
Определение стадии заболевания• Опухоли стадии Т0–1 бессимптомны; обнаруживают на аутопсии или при исследовании ткани простаты, удалённой по поводу предполагаемой аденомы • Опухоли стадии Т2 растут в пределах предстательной железы; обнаруживают при пальцевом исследовании простаты в виде характерных узлов; могут быть удалены оперативным путём. К сожалению, фактически лишь 10% раков предстательной железы можно лечить с помощью хирургического вмешательства. Во многих случаях в тазовых лимфатических узлах присутствуют метастазы, не обнаруживаемые при ректальном исследовании • Опухоли стадии Т3 — раки, распространяющиеся за пределы капсулы железы (например, на семенные пузырьки, шейку мочевого пузыря), но не на другие тазовые структуры. Подобные опухоли составляют 40% всех вновь диагностируемых раков и не подлежат хирургическому лечению • Опухоли стадии Т4 — раки, прорастающие в тазовые кости, лимфатические узлы или далее. Около 50% вновь диагностируемых случаев относится к стадии Т4.
Лечение и прогноз
o Ранняя стадия рака требует проведения радикальной простатэктомии, дистанционной ?-терапии или внутритканевого облучения
o Простатэктомия показана больным в возрасте моложе 70 лет и обеспечивает 10–15-летнюю выживаемость. Радикальная простатэктомия с сохранением нервного сплетения вокруг железы показана больным с небольшими опухолями; в 40–60% случаев позволяет сохранить нормальную половую функцию, но в 5–15% вызывает у больных недержание мочи
o Лучевая терапия показана пожилым пациентам со значительным распространением раковой опухоли либо при наличии прочих заболеваний внутренних органов, не позволяющих выполнить хирургическое вмешательство. Облучение применяют также у лиц, желающих сохранить половую активность. Случаи импотенции при интерстициальной имплантации изотопов встречаются реже, чем при дистанционной ?-терапии.
o Опухоли стадии Т4 не могут быть излечены, больные получают паллиативную гормональную терапию
o Орхиэктомию выполняют у больных, имеющих высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Послеоперационное введение гормонов (например, диэтилстильбэстрола по 1–3 мг ежедневно) приводит к снижению уровня тестостерона
o Леупролид в виде монотерапии либо в сочетании с флутамидом. Флутамид и аминоглютетимид — препараты выбора у больных, не поддающихся первичной гормональной терапии, вызывают ремиссию примерно в 50–80% случаев, хотя полное излечение наблюдают достаточно редко. Как правило, поражения простаты и мягких тканей регрессируют, сывороточные уровни ЩФ и специфичного для простаты антигена достигают нормальных величин, боли в костях быстро уменьшаются. Средняя продолжительность лечебного эффекта от гормонотерапии составляет 9–18 мес.
