Москва и Московская область
+ Добавить
Компанию, объявление, отзыв...

Высокие технологии в онкоурологии - высокодозная брахитерапия рака предстательной железы

17.12.2010

Высокие технологии в онкоурологии - высокодозная брахитерапия рака предстательной железы.

 

В.П. Харченко, А.Д.  Каприн, Г.А. Паньшин, Е.В. Хмелевский, К.Н. Миленин, Е.В. Егорова, И.А. Альбицкий.

 

Брахитерапия источниками высокой мощности дозы Ir192 используется для радикального лечения локализованного рака предстательной железы [1].  При наличии местно-распространенного процесса либо факторов неблагоприятного прогноза возможно применение данной методики в сочетании с дистанционной лучевой терапией [2]. Кроме того, внутритканевая лучевая терапия может быть использована в качестве метода лечения рецидивов после ранее проведенного облучения [3].

 

Не смотря на то, что большой объем предстательной железы является относительным противопоказанием к проведению этой инвазивной манипуляции, некоторые авторы сообщают о возможности проведения внутритканевого облучения и при объеме железы, превышающем 50 см. куб. [4]. Используются различные разовые очаговые дозы, режимы облучения, интервалы между фракциями, количество фракций облучения за одну имплантацию. Так, сообщаются результаты лечения 70 пациентов с локализованным раком предстательной железы группы благоприятного прогноза [5]. Всем больным была проведена высокодозная брахитерапия до суммарной очаговой дозы 38Гр в следующем режиме: 4 фракции  по 9.5Гр, две фракции в день, два дня лечения, один имплант. Четырехлетняя выживаемость без биохимического рецидива составила  98%. Заслуживает внимания проведенная автором сравнительная оценка осложнений, развившихся у пациентов данной группы и у больных (сравнимых по возрасту, стадии, прогностической группе) получавших внутритканевую лучевую терапию с использованием источников низкой мощности дозы (палладий 103). Так отмечено достоверное снижение частоты развития эректильной дисфункции (16% против 45%), дизурии (32% против 56%) в группе больных , лечившихся с использованием высокодозной брахитерапии.  Так же применяется следующий режим фракционирования: 3 фракции по 15 Гр за 3 имплантации с интервалом между фракциями 3 недели, при этом не сообщается об увеличении частоты развития ранних и поздних лучевых осложнений [6].  По данным, доложенным на  Real-TimeHDRProstateUserMeeting, Athens, Greece, 24-26 January2008 в различных клиниках, в которых используется планирующая система SWIFT, суммарная очаговая доза при проведении брахитерапии в качестве радикального лучевого лечения рака предстательной железы варьирует от 30 до 45Гр. Разовая очаговая доза составляет 9.5-15 Гр, режим облучения – 3 или 4 фракции за 1, 2 или 3 имплантации, с  интервалом до 21 дня. Наиболее часто применяются такие режимы, как 4 фракции по 9,5Гр с использованием 1 импланта (P-BIG) или 3 фракции по 15Гр за 3 имплантации с интервалом 21 день. Отдельного внимания заслуживают особенности визуализации для осуществления планирования предписанного дозного распределения. Так, планирующая система ONCENTRA PROSTATE NUCLETRONпозволяет определить не только объемные параметры предстательной железы в трехмерном режиме, но и определить контуры различных объемов облучения. Таких, например, как локальный объем поражения, либо только периферическая зона. Качество визуализации достоверно влияет на результаты лечения, в частности на частоту местных рецидивов [7].  При осуществлении планирования используются различные инструменты оптимизации дозного распределения [8]. Как в монорежиме, так и при сочетании внутритканевого и дистанционного облучения важно учитывать и строго придерживаться определенных критериев распределения изодоз на соседних органах. Ими являются: объем, получивший 100 процентов запланированной дозы;  доза, распределенная  в 90 и 10  процентах объема; максимальная, средняя и минимальные дозы в конкретном объеме.  Ниже приведена таблица показывающая данные параметры для разных органов.

 

Предписанные дозы в критических органах и органе-мишени:

 

Прямая кишка

Уретра

Предстательная железа

- Dmax < 80-85%, < 6Gy

- Dmax < 110-200%, < 12Gy

 

 

 

- D90 > 90-110%

 

- D1 < 115%

 

- D10 < 65-80%

- D10 < 110-175%, < 10Gy

 

- D1c c < 85%, < 7,6Gy

- D1c c < 115-125%, < 5-10Gy

 

- D2c c < 75-80%, < 5-6,7Gy

- D2c c < 125%

 

- V100 <1-2%

 

- V100 > 85-98%

 

- V115 <15%

 

 

- V120 < 8%

 

 

 

- V150 < 30-66%

 

 

- V200 < 10-33%

 

Сочетание внутритканевой лучевой терапии источниками иридия 192 и дистанционной фотонной лучевой терапии возможно у пациентов с местно-распространенным раком предстательной железы, либо при наличии локализованного рака и таких факторов неблагоприятного прогноза, как индекс Глисона более 6, инициальный уровень ПСА более 20 нг\мл.  При осуществлении данной методики наблюдается большое разнообразие в режимах облучения. Наиболее часто применяемые схемы следующие (Real-TimeHDRProstateUserMeeting, Athens, Greece, 24-26 January2008): суммарная очаговая доза - 9-30 Гр, разовая очаговая доза - 8,5-15 Гр, 1 или 2 фракции за  1 или 2 импланта. Наиболее часто применяют  2 фракции по  9Гр за 2 имплантации с интервалом 35 дней.

 

 Открытым остается вопрос и о возможности использования режимов гипофракционирования при проведении дистанционного этапа облучения. Основываясь на радиобиологических исследованиях, довольно низком соотношении альфа\бета для опухоли простаты ряд исследователей [9,10,11] считают гипофракционирование предпочтительным при проведении дистанционной лучевой терапии рака предстательной железы. В исследование [12] были включены больные, которым после дистанционного облучения простаты и семенных пузырьков по 3 фракции в неделю по 3 Гр до суммарной очаговой дозы 51Гр, была проведена выскодозная брахитерапия. Использовались три режима внутритканевого облучения: 5 фракций по 5 Гр, 3 фракции по 7 Гр или 2 фракции по 9Гр. Во всех случаях лечение проходило с применением лишь одного импланта, интервал между фракциями составлял 12 часов, биологическая эффективная доза составила 138 Гр от двух этапов лечения. В связи с малым сроком наблюдения автором оценены ранние лучевые осложнения и проанализированы их причины. Так, показана достоверная, прямая зависимость между выраженностью осложнений со стороны мочевых путей  и величиной объема уретры, получившего 30%, 50% и 100% запланированной дозы. Еще один важный вывод - количество имплантируемых интрастатов менее 12 достоверно увеличивает количество и выраженность лучевых уретритов, вплоть до 4 степени по шкале RTOG/EORTC. В другой работе [13] сообщается о результатах сочетанного лечения 64 пациентов. На первом этапе всем больным была проведена дистанционная лучевая терапия с разовой очаговой дозой 1.8Гр до суммарной очаговой дозы 45Гр, далее 3 фракции по 6 Гр за один имплант с интервалом 24часа. Сообщается лишь об одном случае позднего лучевого ректита 4 степени. Ниже приведена таблица, в которой отражены данные разных авторов [13,14,15] по выживаемости без биохимического рецидива.

 

Актуариальная выживаемость без биохимического рецидива при сочетанной лучевой терапии рака простаты у пациентов из группы высокого риска.

 

Автор

 

ПСА

 

Gl

 

Стадия

Nпациентов

Время наблюдения

BFFS%

Hsu I.

>10

>7

T>2c

64

4года

92

Galalae R.

>10

>7

T>2b

547

10лет

73

      MartinezA

>10

>7

T>2b

207

5лет

74

 

BFFS– выживаемость без биохимического рецидива.

Таким образом, брахитерапия является современным, высокотехнологичным, эффективным и щадящим методом радикального лучевого лечения локализованного рака предстательной железы у пациентов благоприятной прогностической группы [16].

 

Для больных локализованным раком простаты имеющих факторы промежуточного и неблагоприятного прогноза, а также для пациентов с местнораспространенным заболеванием органосохраняющей альтернативой хирургическому лечению является сочетанная лучевая терапия, позволяющая достичь хороших результатов при минимизации  лучевых и отсутствии послеоперационных осложнений [17,18]. 

 

В клинике урологии высокодозная внутритканевая лучевая терапия источниками Ir-192 проводится больным локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы с февраля 2008г. На первом этапе выполняется брахитерапия до СОД 10Гр. На втором этапе сочетанной лучевой терапии спустя две недели пациентам выполняется дистанционная лучевая терапия на весь объем малого таза до СОД 44-46 Гр. Лечение по данной методике к настоящему времени проведено 27-ми больным. Ранних осложнений средней и тяжелой степени не отмечено.

 

В заключении следует отметить, что современный уровень развития медицинских технологий позволяет использовать альтернативные программы органосохраняющего лечения не только локализованного, но и местнораспространенного рака предстательной железы. Преимущество той или иной методики во многом зависит от сочетания прогностических факторов [19], и лишь дальнейшие исследования позволят выработать оптимальные подходы к лечению данного заболевания.

 

 

Список литературы:

1.     Brachytherapy 2 proceedings brachytherapy  working conference 5th  international Selectron users meeting 1988, 159-195.

2.      Brachytherapy for the 21st century, 1998,167-198.

3.     Tharp M, Hardacre M, Bennett R, Jones WT, Stuhldreher D, Vaught J.Prostate high-dose-rate brachytherapy as salvage treatment of local failure after previous external or permanent seed irradiation for prostate cancer.Brachytherapy. 2008 Jun 23.

4.     Monroe AT, Faricy PO, Jennings SB, Biggers RD, Gibbs GL, Peddada AV.High-dose-rate brachytherapy for large prostate volumes (> or =50cc)-Uncompromised dosimetric coverage and acceptable toxicity.Brachytherapy. 2008 Jan-Mar;7(1):7-11.

5.     Grills IS, Martinez AA, Hollander M, Huang R, Goldman K, Chen PY, Gustafson GSHigh dose rate brachytherapy as prostate cancer monotherapy reduces toxicity compared to low dose rate palladium seeds.J Urol. 2004 Mar;171(3):1109-10.

6.    Mateusz Dabkowski. Real-Time HDR Prostate User Meeting, Athens, Greece, 24-26 January 2008

7.   Pellizzon AC, Salvajoli J, Novaes P, Maia M, Fogaroli R, Gides D, Horriot R.The relationship between the biochemical control outcomes and the quality of planning of high-dose rate brachytherapy as a boost to external beam radiotherapy for locally and locally advanced prostate cancer using the RTOG-ASTRO Phoenix definition.Int J Med Sci. 2008 Jun 4;5(3):113-20.

8.    Morton GC, Sankreacha R, Halina P, Loblaw A.A comparison of anatomy-based inverse planning with simulated annealing and graphical optimization for high-dose-rate prostate brachytherapy.Brachytherapy. 2008 Jan-Mar;7(1):12-6. Epub 2007 Nov 26.

9.     FowlerJF.The radiobiology of prostate cancer including new aspects of fractionated radiotherapy. Acta Oncol. 2005;44(3):265-76.

10.   Zaider M, Zelefsky MJ, Cohen GN, Chui CS, Yorke ED, Ben-Porat L, Happersett L.Methodology for biologically-based treatment planning for combined low-dose-rate (permanent implant) and high-dose-rate (fractionated) treatment of prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Mar 1;61(3):702-13.

11.   Pieters BR, van de Kamer JB, van Herten YR, van Wieringen N, D'Olieslager GM, van der Heide UA, Koning CC.Comparison of biologically equivalent dose-volume parameters for the treatment of prostate cancer with concomitant boost IMRT versus IMRT combined with brachytherapy.Radiother Oncol. 2008 Mar 28.

12.  AkimotoT, ItoK, SaitohJ, NodaSE, HarashimaK, SakuraiH, NakayamaY, YamamotoT, SuzukiK, NakanoT, NiibeH.Acute genitourinary toxicity after high-dose-rate (HDR) brachytherapy combined with hypofractionated external-beam radiation therapy for localized prostate cancer: correlation between the urethral dose in HDR brachytherapy and the severity of acute genitourinary toxicity.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Oct 1;63(2):463-71.

13.   Hsu IC, Cabrera AR, Weinberg V, Speight J, Gottschalk AR, Roach M 3rd, Shinohara K.Combined modality treatment with high-dose-rate brachytherapy boost for locally advanced prostate cancer. Brachytherapy. 2005;4(3):202-6.

14.    Martinez A, Gonzalez J, Spencer W, Gustafson G, Kestin L, Kearney D, Vicini FA.Conformal high dose rate brachytherapy improves biochemical control and cause specific survival in patients with prostate cancer and poor prognostic factors.
 J Urol.2003 Mar;169(3):974-9; discussion 979-80.

15.  Galalae R. Et al. Outcome following high dose rate (HDR) brachytherapy and external beam radiation for localized prostate cancer. - The European Journal of Cancer. 1999, vol. 35, suppl. 4, 341.

16.  Shigehara K, Mizokami A, Komatsu K, Koshida K, Namiki M.Four year clinical statistics of iridium-192 high dose rate brachytherapy.Int J Urol.2006 Feb;13(2):116-21

17.    Aoyama H, Westerly DC, Mackie TR, Olivera GH, Bentzen SM, Patel RR, Jaradat H, Tome WA, Ritter MA, Mehta MP. Integral radiation dose to normal structures with conformal external beam radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys.2006 Mar 1;64(3):962-7.

18.   Sterbis JR, Brassell SA, McLeod DG. Perioperative complications of radical retropubic prostatectomy. Clin Genitourin Cancer.2005 Dec;4(3):160-6

19.   Gibbons R.P. Localized prostate carcinoma. - Cancer, 1993, 10, v. 72, 2965-72.

Источник: http://www.milenium.su

Комментарии
Ваш комментарий будет первым =)

Оставить свой комментарий


Отправляя форму, вы даете согласие на обработку персональных данных. Политика конфиденциальности.
Пожалуйста, перед тем как оставить отзыв, ознакомьтесь с правилами комментирования и памяткой читателям