Пиелонефрит
Пиелонефрит («пиело» — корыто, лохань; «нефрос» — почка; «ит» — окончание, означающее воспаление) — инфекционно-воспалительное заболевание чашечно-лоханочной системы, канальцев и интерстициальной ткани (вещества мозгового слоя) почки. Пиелонефрит является наиболее часто встречающимся заболеванием почек у людей пожилого и старческого возраста, отличается нетипичным, зачастую тяжелым течением. Болезнь нередко осложняет развитие почечной недостаточности и плохо контролируемое повышение артериального давления.
Обычно пиелонефрит начинается в раннем детском возрасте в виде острой инфекции мочевых путей. После её успешного лечения человек в течение десятилетий считает себя практически здоровым и вспоминает о болезни детства лишь в зрелом возрасте, например, при начальных стадиях аденомы предстательной железы, когда возникают нарушения уродинамики. Весьма часто активным клиническим признакам заболевания предшествует латентная стадия различной продолжительности. Обычно ее называют бессимптомной бактериурией (в анализах мочи обнаруживаются бактерии, но при этом каких-либо признаков болезни органов мочевыделительной системы нет). В большинстве случаев пиелонефрита наблюдается тенденция к хроническому рецидивирующему течению и к распространению воспалительного процесса в почке.
Как инфекция проникает в почку
Из нижних отделов мочевыводящих путей инфекция попадает в почку благодаря рефлюксам (рефлюкс — это заброс мочи в вышерасположенные структуры). Почему они возможны? Ответить на этот вопрос помогут простые законы физики. Представьте себе, что в каком-либо отделе мочевыделительной системы имеется препятствие: камень, опухоль, рубцовое искривление мочеточника, аденома предстательной железы.
Почка, как вы уже знаете, функционирует в непрерывном режиме, постоянно вырабатывая мочу. Моча поступает из почки в мочевыводящие пути, доходит до препятствия и останавливается. Скапливающаяся моча приводит к расширению мочевыводящих путей (мочеточников, почечных лоханок) выше места препятствия и к повышению в них давления. Разница давления толкает мочу вверх — в почку, обеспечивая внутри-почечные рефлюксы.
Кстати, рефлюксы при определенных условиях возможны у абсолютно здоровых людей. Предпосылками к их возникновению являются длительное нахождение в вынужденной позе, потребление больших количеств пива и других алкогольных напитков, несвоевременное опорожнение мочевого пузыря, у женщин — беременность, особенно на поздних сроках. Если в течение года ситуации с несвоевременным мочеиспусканием не являются для вас правилом, рефлюксы проходят бесследно. Но если в течение этого же года вы хронически невнимательны к себе и вспоминаете о туалете, лишь тогда, когда утратили силы терпеть, вы рискуете заболеть рефлюксной болезнью почек. Подумайте, стоит ли?
Что происходит при попадании инфекции в почку
Заброс мочи в почку реализуется на уровне мозгового вещества, где располагаются почечные канальцы и окружающая их ткань — интерстиций. Поскольку попавшая в почку моча содержит инфекционных возбудителей, в зоне рефлюкса развивается инфекционное воспаление, которое затрагивает и канальцы, и интерстиций. В результате воспаления нарушаются функции этих отделов почки. В сочетании с общей реакцией организма на воспаление это и называется болезнью, в данном случае пиелонефритом.
Давайте вспомним основные функции почечных канальцев. Реабсорбция — всасывание, в первую очередь воды. При воспалении канальцев всасывание воды нарушается. Ранний признак пиелонефрита — полиурия: увеличение суточного количества мочи до 2-3 л и более (примерно 1,5 л в норме). Другой признак, связанный с нарушением всасывания воды, никтурия («никт» — ночной) — появление ночного мочеотделения. Здоровый человек ночью должен спать, а не мочиться.
Полиурия и никтурия — обязательные спутники пиелонефрита. А вот такой признак, как болезненность при мочеиспускании, может появиться только в том случае, если помимо пиелонефрита имеет место цистит и/или уретрит.
Поскольку при пиелонефрите выделяется значительное количество мочи, организм требует восполнения жидкости. Развивается компенсаторная жажда.
Воспаление в почке приводит к изменению ее конечного продукта — мочи. При пиелонефрите моча может быть мутной, содержать слизь, хлопья, примесь крови, иметь неприятный запах. Утрачивается характерная ярко-желтая окраска мочи, она становится бесцветной, как вода.
Помимо изменений со стороны мочевыделительной системы, для пиелонефрита характерна общая реакция организма. Рассмотрим общие признаки.
- Интоксикация (отравление). Инфекционный возбудитель вырабатывает яды (токсины), которые всасываются из очага воспаления и с током крови разносятся по всему организму. Для интоксикации типичны слабость, недомогание, снижение аппетита, повышение температуры тела, озноб. Чем агрессивнее инфекционный агент, тем сильнее выражены эти признаки. У большинства пожилых людей, даже при наличии нескольких возбудителей, вызвавших пиелонефрит, эти признаки могут быть незначительными или вообще отсутствовать. Связано это в первую очередь с возрастным угнетением иммунитета, а также с наличием сопутствующих заболеваний, которые при пиелонефрите могут обостряться и выходить на первый план.
- Боль. По мере развития инфекционного воспаления в почке возникает воспалительный отек тканей и, как следствие этого, увеличение объема органа. Поскольку почка покрыта капсулой, содержащей огромное количество нервных окончаний, увеличение ее размеров способствует растяжению капсулы и появлению болей. Боли при пиелонефрите обычно носят тупой, ноющий характер, локализованы в поясничной области. Если пиелонефрит развился в одной почке, то и боль будет односторонней.
- Повышение артериального давления. Инфекционное воспаление в почке способствует перестройке ее эндокринной системы. В результате извращается синтез веществ, регулирующих уровень артериального давления, и развивается артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление). Однако следует отметить, что появление артериальной гипертензии на ранних стадиях пиелонефрита типично для людей молодого возраста. У пожилых людей повышение давления наслаивается, как правило, на уже существующую гипертоническую болезнь. И в этом случае о вкладе почек в гипертензию обычно судят по слабому ответу на антигипертензивное лечение.
-
Анемия (малокровие). Очаг хронического инфекционного воспаления поддерживает явления хронической интоксикации. В её условиях угнетается формирование красных кровяных телец (эритроцитов) и гемоглобина. Ш поздних стадиях болезни, когда присоединяется почечная недостаточность, частота развития малокровия у пожилых
людей возрастает. Связано это с угнетением образования в больных почках гормона эритропоэтина, являющегося основным регулятором кроветворения.
Варианты течения пиелонефрита
Для людей пожилого и старческого возраста более характерен хронический пиелонефрит, зачастую имеющий латентное (скрытое) течение. Реже встречается острый пиелонефрит с тяжелыми клиническими проявлениями, склонностью к рецидивам и хронизации воспалительного процесса.
- Острый неосложненный пиелонефрит. Для данного варианта течения заболевания характерны ярко выраженные общие признаки: плохое самочувствие, слабость, снижение работоспособности, повышение температуры тела, потливость. Могут наблюдаться снижение или отсутствие аппетита, головная боль, тошнота, рвота, сухость во рту, выраженная жажда, боли в мышцах и суставах. Иногда беспокоят тупые, ноющие, постоянные или преходящие боли в поясничной области. Расстройства мочеиспускания не являются обязательным признаком острого пиелонефрита. Они могут быть связаны с сопутствующим циститом или возрастными нарушениями мочеиспускания.
- Осложненный острый пиелонефрит отличается от неосложненного более выраженными проявлениями. Боли в поясничной области прогрессивно усиливаются, становятся постоянными, изменяется их характер. Боль может появиться не только в пояснице, но и в животе, по ходу мочеточников или в области мочевого пузыря, Иногда интенсивность боли достигает такой высоты (например, при остром пиелонефрите на фоне закупорки мочевыводящих путей камнем), что говорят об «остром животе» — неотложном состоянии, требующем экстренной хирургической помощи. Описанным признакам сопутствует высокая температура тела с ознобами, проливными потами. Для данного варианта болезни типично преобладание резко выраженных общих признаков: отсутствие аппетита, выраженная слабость, малоподвижность, спутанность сознания, тошнота, рвота, падение артериального давления за счет сосудистого коллапса (токсического паралича гладких мышц сосудистой стенки). По этой же причине возможны обмороки, падения при переходе в вертикальное положение тела. При аденоме предстательной железы может развиться острая или хроническая задержка мочи. Крайне неблагоприятным признаком острого пиелонефрита является уменьшение количества выделяемой мочи, что может свидетельствовать о развитии острой почечной недостаточности.
- Хронический пиелонефрит имеет волнообразное течение, протекает с чередованием фаз латентного воспаления, активного воспаления и ремиссии. В связи с этим выделяют различные варианты течения хронического пиелонефрита — от бессимптомного (латентного) до клинически выраженного с яркими признаками интоксикации, нарушением мочеотделения и болью. Для каждого из этих вариантов типичны свои проявления.
- Для латентного течения (самого коварного) характерно отсутствие признаков поражения почек. Обычно у пожилых людей наблюдается только стойкая анемия невысокого уровня или субфебрильная температура тела (37-37,2 °С). Существуя в течение многих лет, болезнь прогрессирует, приводя к возникновению хронической почечной недостаточности и стойкому повышению артериального давления. Последнее может стать причиной развития тяжелой хронической сердечной недостаточности.
- Фаза активного воспаления означает обострение заболевания. В этот период могут появиться несколько описанных выше признаков пиелонефрита (или все эти признаки). Обострению заболевания у пожилых людей могут способствовать переутомление, эмоциональные переживания, охлаждение, авитаминоз, ранее перенесенные тяжелые заболевания, нарушение уродинамики, обострение подагры, декомпенсация сахарного диабета, ишемической болезни сердца. Довольно часто (если не всегда) обострение пиелонефрита связано с катетеризацией мочевого пузыря. Хочется отметить, что для пиелонефрита не характерны отеки. Их наличие может свидетельствовать о сочетании пиелонефрита с гломерулонефритом или с другой болезнью, не связанной с почками.
- Фаза ремиссии (затухания обострения). Об этом периоде болезни говорят тогда, когда на фоне проводимого лечения нормализуется мочеотделение, исчезают общие признаки интоксикации, то есть наблюдается клиническое выздоровление. Периоды ремиссии иногда бывают столь убедительными и стойкими, что думают об окончательном выздоровлении. С течением времени и углублением патологического процесса периоды ремиссии становятся более редкими, а периоды обострений учащаются, становятся тяжелее и продолжительнее. В таких случаях говорят о непрерывном рецидивирующем течении хронического пиелонефрита. Общую продолжительность пиелонефрита от его дебюта до развития почечной недостаточности трудно установить точно. Учитывая то, что наиболее часто заболевание начинается в раннем детском возрасте и что обычно терминальный исход наступает в пожилом возрасте, следует считать, что данная болезнь длится десятилетия.