ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N_________
от "__"____________ 20__г.
__________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГАЮЩИХ БРАК
__________________________________________________________________
ОН ОНА
__________________________________________________________________
1. Фамилия
до расторжения брака,
после расторжения брака
__________________________________________________________________
2. Имя
__________________________________________________________________
3. Отчество
__________________________________________________________________
4. Время рождения "__"____20__г. "__"____20__г.
Возраст на день
регистрации брака Исполнилось__лет Исполнилось__лет
__________________________________________________________________
5. Национальность
__________________________________________________________________
6. Место постоянного город (селение)____ город (селение)____
жительства (индекс, район______________ район______________
адрес полностью) область (край)_____ область (край)_____
республика_________ республика_________
ул._________д._кв._ ул._________д._кв._
Постоянно проживает
в данной местности с____________20__г. с____________20__г.
__________________________________________________________________
7. Где и кем работает
(если не работает,
то указать источник
средств существования)
__________________________________________________________________
8. Образование: высшее-1 высшее-1
(подчеркнуть) незаконченное высшее-2 незаконченное высшее-2
среднее специальное-3 среднее специальное-3
среднее общее-4 среднее общее-4
неполное среднее-5 неполное среднее-5
начальное и ниже-6 начальное и ниже-6
__________________________________________________________________
9. Состояли в браке: первом-1 первом-1
(подчеркнуть) повторном-2 повторном-2
__________________________________________________________________
10. Расторгаемый брак заключен в______________________________
запись N_______ от "__"_________20__г.
__________________________________________________________________
11. Основание записи о расторжении брака:
а) совместное заявление супругов от "__"________20__г. N______
б) решение суда о расторжении брака___________________________
района (города)________________________ области (края, республики)
от "__"_____________ 20__г.
Число общих детей до 18 лет________
в) решение суда___________ района (города)____________ области
(края, республики) от "__"___________ 20___г. о признании безвестно
отсутствующим или недееспособным__________________________________
(Ф.И.О.)
г) приговор суда___________________ района(города)
_______________области (края, республики) от "__"__________ 20__г.
об осуждении______________________________________________________
(Ф.И.О)
к лишению свободы на_____ лет.
__________________________________________________________________
12. Сумма госпошлины ___________ руб., ___________ руб.,
подлежащая взысканию квитанция N______ квитанция N______
и отметка от "__"___ 20__г. от "__"___ 20__г.
об уплате. (наименование отделения (наименование отделения
сбербанка) сбербанка)
__________________________________________________________________
13. Документы, удостоверяющие
личность (серия, номер,
кем и когда выданы)
__________________________________________________________________
14. Подписи расторгающих
брак
(добрачные фамилии)
__________________________________________________________________
15. Выданы свидетельства Серия____ N____ Серия____ N____
__________________________________________________________________
16. Для отметок
__________________________________________________________________
Заведующий отделом ЗАГСа (подпись)
Делопроизводитель (подпись)
