ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N______
от "__"_______20__г.
__________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О ВСТУПАЮЩИХ В БРАК
__________________________________________________________________
ОН ОНА
__________________________________________________________________
1. Фамилия до заключения
брака,
после заключения брака
__________________________________________________________________
2. Имя
__________________________________________________________________
3. Отчество
__________________________________________________________________
4. Время рождения. "__"_______20__г. "__"_______20__г.
Возраст на день
регистрации брака Исполнилось__лет Исполнилось__лет
__________________________________________________________________
5. Место рождения
(город, селение,
район, область, край,
республика)
__________________________________________________________________
6. Национальность
__________________________________________________________________
7. Где и кем работает
(если не работает,
то указать источник
средств существования)
__________________________________________________________________
8. Образование: высшее-1 высшее-1
(подчеркнуть) незаконченное высшее-2 незаконченное высшее-2
среднее специальное-3 среднее специальное-3
среднее общее-4 среднее общее-4
неполное среднее-5 неполное среднее-5
начальное и ниже-6 начальное и ниже-6
__________________________________________________________________
9. Семейное положение: в браке не состоял в браке не состояла
(подчеркнуть) вдов вдова
разведен разведена
(с указанием органа ЗАГСа, (с указанием органа ЗАГСа,
номера и даты документа) номера и даты документа)
__________________________________________________________________
10. Сведения об ___________20__г. ____________20__г.
общих детях
(имя и год рождения) ___________20__г. ____________20__г.
__________________________________________________________________
11. Место постоянного город (селение)___ город (селение)___
жительства район_____________ район_____________
(индекс, адрес область (край)____ область (край)____
полностью) республика________ республика________
ул.________д._кв._ ул.________д._кв._
Постоянно проживает
в данной местности с___________ 20__г. с__________ 20__г.
__________________________________________________________________
12. Документы
удостоверяющие
личность(серия, номер,
кем и когда выданы)
__________________________________________________________________
13. Подписи вступающих
в брак
(добрачные фамилии)
__________________________________________________________________
14. Фамилия, имя, отчество
лиц, свидетельствующих
заключение брака, и их подписи
__________________________________________________________________
15. Выдано свидетельство Серия__________ N__________
__________________________________________________________________
16. Для отметок
__________________________________________________________________
Заведующий отделом ЗАГСа (подпись)
Делопроизводитель (подпись)
