РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Эпидемиология. Опухоль относят к наиболее частым злокачественным новообразованиям (около 4% всех новообразовнаий). Рак мочевого пузыря у мужчин отмечают в 4 раза чаще, чем у женщин. Наиболее часто регистрируют старше 50 лет. У 75-85% диагностируется рання стадия заболевания (курение Ta,Tis, T1), у остальных 25-15% диагностируется стадия мышечной инвазии или с метастатическим поражением лимфатичечских узлов.
Этиология. Наибольшее распространение получила химическая теория. Факторы риска: ¨ ароматические амины (печатное дело, литейное производство, алюминивое плавление, лакокрасочные предприятия, газовое хозяйство, производство смол)
Классификация:
· TNM 1997 год:
Первичный очаг: Ta – не инвазивная папилома, Tis – In situ, T1 – с прорастанием в подслизистую соединительную ткань, T2 – с прорастанием в мышечную оболочку: T2a – внутренний слой, T2b – наружный слой, T3 – с прорастанием за пределы мышечной оболочки: T3a – микроскопическим, T3b – с выявлением новобразования за пределами мочевого пузыря, T4 – с прорастанием смежных органов: T4a – простата, уретра, влагалища, T4b – стенки таза и живота.
Лимфатические узлы: N1 – единичный до 2 см, N2 – единичные или множественные от 2 до 5 см, N3 – более 5 см.
Отдаленные метастазы:М1 – наличие отдаленных метастазов.
·
Гистологические варианты рака мочевого пузыря•переходноклеточный (90%) • плоскоклеточный • аденокарцинома.
·
Степень дифференциации опухолей мочевого пузыря (ВОЗ и Международный согласительный комитет по патологии 1988 год)• GX – уровень дифференциации может быть определен, G1 – хорошо дифференцируемая опухоль, G2 – средне дифференцируемая опухоль, G3-4 – плохо дифференцируемая / недиффренцируемая опухоль.
Клиническая картина• гематурия (степень гематурии не коррелирует со стадией заболевания) • дизурия (полакиурия, императивные позывы)
Диагностика
· Обязательные исследования
•Физикальное исследование с обязательным пальцевым ректальным исследованием и бимануальным тазовым исследованием • общий анализ мочи • Экскреторная урография: определить дефекты наполнения при больших опухолях, несимметричное наполнение мочевого пузыря, выявить признаки поражения верхних мочевыводящих путей • УЗИ: выявлет внутрипузырные образования, изменения верхних мочевых путей • Цитологическое исследование мочи информативно как при опухолевых поражениях тяжёлой степени, так и при карциноме in situ • Тесты на опухолевые маркеры: тест на пузырно опухолевый антиген, NMP 22, продукты распада фибрина – высочувствительные, но низкоспецифичные исследования. •Цистоскопия — ведущий метод исследования при подозрении на рак, абсолютно необходима для оценки состояния слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря. Для определения объёма поражения и гистологического типа проводят эндоскопическую биопсию опухоли.
· Исследования, проводимые при инвазии опухолии в мышечную оболочку • Рентгенография органов грудной клетки: выявляют метастазы в лёгких • КТ и МРТ наиболее информативны для определения распространённости процесса, исследования лимфатичексих узлов • Радиоизотопное сканирование костей скелета при клинической картине костных метастазов и при вовышении показателей щелочной фосфатазы. Лечение зависит от того является опухоль поверхностной (Та-Т1), in situ или инвазивная (более Т1):
• Лечение Та-Т1:Трансуретральная резекция (ТУР): применяют при поверхностном росте опухоли без поражения мышечной оболочки органа. Внутрипузырная химиотерапия снижает частоту рецидивов поверхностных опухолей мочевого пузыря. Одинаково эффективны доксирубицин, эпирубицин и митомицин С (Химиопрепарат, разведенный в 50 мл физиологического раствора вводится в моччевой пузырь на 1-2 часа) При степени дифференциации G1 достаточно однократной инстилляции непосредственно после ТУР. Опухоли G1-G2 требуют 4-8 недельного курса инстилляций. Местная иммунотерапия при помощи БЦЖ снижает частоту рецидивов, не рекомендуется применять ранее, чем через 14 дней после ТУР.
• Лечение Tis: Стандартная терапия заключается в 6 недельном курсе БЦЖ терапии. При неэффективности первого курса проводят второй курс. В случае неэффективности и второго курса , показана цистэктомия с уретрэктомией.
•Лечение T1 G3 опухолей: В 50% случаев удается сохранить мочевой пузырь с помощью химиотерарпии и БЦЖ терапии.
• Лечение T2–T4a, N0–NX, M0 и рецидивов T1 G3 и Tis: Проводится радикальная цистэктомия. Предоперационная лучевая или химиотерапии не проводятся (не увеличивают послеоперационную выживаемость). После радикальной цистэктомии, моча отводится по одному из способов: подвздошный резервуар, кишечная стома для самостоятельтных катетеризаций, реконструкция мочевого пузыря или уретеросигмостомия. После проведенного лечения показано длительное наблюдение за больным: ¨ После ТУР первая конторольная цистоскопия через 3 месяца, затем в зависимости от степени дифференциации опухоли, но не менее 1 раза в год в течении 5 лет при Ta G1 и в течении 10 лет в остальных случаях. Рандомизированная биопсия при нормальной слизистой бесполезна и даже вредна. ¨ После реконструктивных операций – УЗИ почек и резервуара, биохимический анализ крови: первый год через каждые 3 месяца, 2-3 год через каждые 6 месяцев, с 4 года – ежегодные. Прогноз зависит от стадии процесса и характера проведённого лечения. После радикальной операции 5-летняя выживаемость доходит до 60%.
